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怀念朱莘农大师

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无锡神冲 怀念朱莘农大师

2014-09-2611:09:11

怀念朱莘农大师作者:十世遗风+朱莘农诊治夹阴伤寒的经验+阳虚邪伏夹阴伤寒+朱莘农先生医案一则

怀念朱莘农大师作者:十世遗风

我对莘农先生怀有很崇敬的感情,他是出色的经方大师,却很少有人知道。

莘农先生的学术是我父传我的,从来不跟我讲理由,只是告诉我该这么用。如麻杏石甘汤原治喘而汗出,先生用它治疗咳嗽、发热、哮喘、尿闭等。我用此方二十多年,几无失手。一女,4岁,咳嗽一月不愈,咳则小便出,多治不效,用此方一剂而愈,传为美谈。我儿从1岁到现在14岁,发热咳嗽从来不输液,几乎全得益于此方。

先生治胃病常用半夏泻心汤,只要心下痞,不必见呕、烦、下利、肠鸣,每用必效。先生用此方到化境,或合方左金丸或合方温胆汤或合方痛泻要方或合方小建中汤或合方失笑散或合方小陷胸汤或合方旋复花代赭石汤或合方桂枝甘草龙骨牡蛎汤或合方外台茯苓饮,神出鬼没。先生的学生都善治脾胃病,得益于此方的变化。我治一男,35岁,心下痞已两年,舌黯脉滑,用此方不加减,一剂而愈。

先生注重腹诊,尤重喉诊。日本人说中国只有两个人会用腹诊,一个是先生,一个是先生学生曹永康先生,此话有点夸大,但先生的腹诊是很出色的。我父常说,中医之难,难在辨别寒热虚实。先生言咽红为热,咽白为寒;脐跳为虚,脐不跳为实。简明扼要,无人出其右。腹壁薄、脐跃,此腹诊是先生独创的小建中汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤证。先生之学不牵强,没有什么人参肚子,使用人参只要见无食欲、口渴症。先生学生谢启舜告诉我,别人咽喉疼痛用六神丸,他自己要用麻黄附子细辛汤,他的咽喉是白的。先生看病速度很快,说中医刚开始是听病人说症状,后来是病人听医生说症状,此得益于他的望诊。

先生善治发热,号称朱一贴。他言风热为少阳病,湿温病用干姜桂枝,热入营血时用犀角羚羊角,都很有特色。先生家传夹阴伤寒,犹有特色。夹阴伤寒的核心是虚证,少阴虚寒或肾虚。此学说可以治发热可以治杂病。我父夏天治一男40余岁,人用木板抬进诊所,高热一月,腹痛,极度消瘦,我父用麝香一钱入脐,活白鸽一只剖腹,以白棉布连血敷脐上。第二天诸症愈,满屋皆臭。此先生法!文革期间,养信鸽为资本主义小资情调,需要取缔。协会主席上书言白鸽可以药用,可以救人,我父要用,无锡市革委会主任同意了,无锡的信鸽协会在全国独能保留,白鸽免于浩劫,先生之力!

先生之学传自其兄朱少鸿先生,先生和少鸿都是朱家第八代传人。少鸿先生是晚清秀才,字如苏东坡和郑板桥,先生及其学生之字大体如此,很有美感。少鸿先生与致和堂创建人柳宝怡至交,柳先生创伏气学说,少鸿先生守夹阴伤寒,都独具一格却有相通地方。SARS在香港肆虐,呼吸衰竭却下利,我一看就知道此为夹阴伤寒或伏气而发,少阴传于太阴,用真武汤,真武汤证有咳和下利。恭喜致和堂的膏方制作立为江苏非物质文化遗产,柳先生为何要弄膏方呢?补脾肾治伏气啊!冬令进补,冬不伤于寒,春不病温啊!看叶天士也搞伏气学说,看温病用补肾法,险象环生,让人啼笑皆非。少鸿先生的夹阴伤寒是理论用来治病的,不是写锦绣文章的。可惜少鸿和莘农先生的夹阴伤寒连无锡的非遗都未评上,不公平!

先生早年人称桂枝先生,晚年号称黄连先生,用桂枝黄连如神。当时月经过多的病人多,先生喜欢用黄连解毒汤合十灰散,既使舌淡也用清热药,我很不明白,到现在才有悟心。我用黄连解毒汤治好过两例重症肝炎,都是医院认为要死的,得益于先生耳!先生也善用附子,用四逆汤救活很多霍乱病人。

先生内伤疾病多从心肝气火论治,黄连温胆汤和羚角钩藤汤是常用方。现代中医不相信中药能治好高血压,我父嗤之以鼻,说亲眼看到先生用羚羊角三钱治好过。我到了40岁才明白心肝气火的好处,粘膜道的炎症哪个不是心肝气火?

先生是江阴人,刚来无锡时,没人知道,医名不著,多次换地,在我家也行过医。先生花了很久才医名卓越,日限号70个,挂号费一元零五分,五分是给他专职的黄包车司机大阿二的。大阿二一月有一百多元收入,是高收入,有两房妻妾。那时物价便宜,我家在市中心,一百五十平方的好房子,奶奶花了1200元买下的,先生每月却有两千元收入。先生喜欢听京剧,是票友,梅兰芳每次来无锡,十元一张票,先生和我父都坐第一排。先生是名人,无锡外宾部的特约医生,是政协的特约委员。先生结交的多是名流,中医界出名的有承淡安、邹云翔,南中医成立时邀请先生,先生推荐了邹云翔。病人也多是名流,省委书记陈光都是慕名而来。先生衣服考究,常穿毛料长褂,春秋穿凡立丁两用衫,头发整齐,皮鞋永远发亮。不讲究吃,但常有宴请,在最高档的中国饭店,大阿二拉着他,小阿二拉着我父,很有趣。

先生治学很严谨,和其兄一样,喜读沈氏尊生和皇汉医学,脉案多写理法方药,字体华美,病家喜收藏其方牋。先生经方有独到之处,如黄连阿胶汤合半夏泻心汤治温病。先生经方外常有时方和他自己的特色,所以一般人看不懂,如小茴香白蒺藜治疗腰痛,黑豆衣补肾,气喘用黑锡丹,需要用心去体会。我父年轻时喜欢上古旧书店淘书,里面常夹有先生脉案,买书是为了买先生和其兄的脉案,所以我家有一些他兄弟的脉案,我装裱了,很喜欢。上面印有李斯篆写的『斯臣去疾』,意思是这个人治得好病,有意思。

先生医德很好,发热病人常开一剂,是怕病人多花钱。先生诊务繁忙,但常去义诊,一日诊病二百余,通宵达旦。先生从无怨言,常乐此不疲,自己诊所交学生打理,可以锻炼学生。自己常去义诊,常说为良医者,对病人应具备『割股之心』,『痛人之痛,急人之急』,高风亮节,为后世楷模。

先生不保守,传多个学生,以发扬广大中医事业。江阴有夏奕均,是大徒弟,还有邢郦江、曹永康,无锡有徐克潜、谢启舜、秦纬,我父是关门徒弟,其它地方也有,上海有余蔚南,都是名医。先生让大家背四大经典。很有意思的是先生不教学生的,问他什么是湿,说吃下去东西腻膈兮兮的就是湿,这话很有深意!平时也不多说话,所以他的学生对老师的学问都有不同见解,都有独到处。我父也是这么教我的,不讲原因,只讲结果。我也经历了很多的失败后渐渐明白了先生学问的有效,临床也有独树一帜的地方,此是先生教学方法之功!仲景也是这个意思,不讲原因,只讲主之不主之。我对先生学问的理解是:学好经方是形似,结合好时方是神似,在此基础上有所创新能治疑难病可成良医,要成大家还要有社会责任感。

先生医名太盛,占有无锡最高级的病源,普通中医是很难生存的,很多中医就联合搞了个联合诊所,后来变成了中医院。

我父让我整理先生的医疗经验,写了一些,比如根据先生用桂枝的经验,写了【桂枝汤为何是仲景群方之首】,但不愿意发,生怕不符合先生本意,狗尾续貂,等思想成熟了再发也不迟。先生家传有外科,很多人不知道,喜欢用三七。一女,62岁,白塞氏综合征,日服激素,两脚溃疡烂至骨,黄脓四溢,需要截肢,我用先生法,二月愈,一直不复发。我父常说治疗当代病要用外科药,如砒霜治虚寒气喘如神,轻粉治真菌效果满意,但没有政策保护医生,只能不治。挖掘先生的外科经验是很重要的。

先生生于1896年,逝世于1962年,死于肺结核。英年早逝,去世太早了,太劳累了,义诊时常常要看到凌晨,还接触大量的传染病。先生不是什么名医,市级省级国家级的官方名医一个都轮不到他。先生诊务繁忙,没时间写书。先生培养的学生都是名医,都很低调,没有做官的,没人为他树碑立传。先生的精神却在鼓励我们下一代,为良医者,不为虚名求实效,不为功利求口碑。您的学问和医德如和氏美玉,时间到了,自然会光照大地,普慈众生。

朱莘农诊治夹阴伤寒的经验

朱莘农(1894~1962),名慕伊,江苏江阴人。家世业医,擅治伤寒。莘农壮年行医乡里,晚年悬壶无锡,医名颇盛。

莘农以诊治“夹阴伤寒”名时。所谓夹阴伤寒,实系肾虚之体复感外邪热病之中兼夹阴经见证的一类病证。朱莘农说:“缘于少阴素虚,偶一不慎,寒邪直中虚处,或缘入房、遗精,肾精骤伤,而恣意乘凉,或饮冷水果,或入河水,或热病中遗泄,使邪气深伏于内而致是疾”(《夹阴证治》)。遗精及房事是否是诱因,可以存疑,但这类病证临床并不鲜见。从朱氏留下的一些文字资料及医案分析,本病常见以下四种情况:

1.阳虚邪伏:外邪从表入里,伏于少阴,真阳无力鼓动邪气外达,证见畏寒高热,渴喜热饮,腰痛如折,头痛,苔白厚腻,脉弦紧或濡。朱氏指出,此证若用栀、豉、蒿、柴撤邪,泻心分泄,则热非但不解,反致阳更伤,阴寒更甚。治疗取温经撤邪法,宗麻附细辛汤加减。朱氏嫌原方峻烈,处方减轻麻、辛用量,仅一二克,并加独活以搜少阴伏邪,微汗为度。如表虚自汗者去麻黄,加桂枝、白芍(用附子煎汁炒),则温肾祛邪而不至于辛散。若阴寒内伏,水气涉脾,见腹痛、腹鸣、便泄者,取附子理中汤加减。

2.阳虚阴盛:少阴真阳衰微,阴寒内盛,甚则格阳于外,其表现为热势不高而躁扰不安,两颧时呈红赤,肢冷汗出,脐腹按之板窒而痛,溲黄难解,苔白罩黄而灰,脉弱而尺部浮露。朱氏指出此证易误作湿滞交阻及湿热化燥,而投泄化消导或辛凉甘寒,多致虚中生变。治取桂枝加桂汤合白通汤以温阳逐寒,脐腹板窒而痛者,亦可用川椒、肉桂、茴香、雄精、麝香置脐上,以膏药贴之,通阳化气。

3.冲逆阳浮:下元亏虚,阴精内损,无以涵养冲肝,遂致冲气逆动、虚阳上浮之变。证见头昏、心烦,耳鸣、失寐,或乱梦纷纭,烘热头汗,脐跃甚至上冲至脘,少腹板窒,溲黄,肢冷,舌尖边红,脉大轻按搏指,重按不甚应指。朱氏最善此型的诊治,多用桂枝龙牡汤加滋肾通关丸、茯神、枣仁、远志之属以平冲降逆、敛潜浮阳、调养心肝,收效甚速。若不识此证,误作热深厥亦深,或急下存阴,或投羚羊角、石斛之属,便易生变。

4.元气欲脱:下虚已极,阴阳有离决之兆,为夹阴伤寒的危急证型,表现为胸闷咽塞(气脱将至),寐中偶有谵语,神思恍惚,呼之不易醒(为神散之兆),或脐跃明显,并见呃逆(为胃败之兆),耳鸣渐聋,烘热阵作,两脉虚数。朱氏见此等证,不论舌苔是否厚腻,急投固脱之剂,方如生脉散、桂枝龙牡汤加附子、紫石英、黒锡丹等。

从上可见,所谓夹阴伤寒的病机主要是阴阳失调,心肾不济;其病位在少阴,兼及太阳、厥阴、太阴。而少阴阳气在病程中至关重要,其振奋与否决定着病势的进退顺逆,故朱氏以扶阳为治疗**,其用桂枝、肉桂尤为应手。似乎可以说夹阴伤寒与温病的命名相较,则夹阴伤寒更重视人体机能的反应。所以,学习朱氏的此类经验,不必拘于伤寒的名称及可商的诱因,只要抓住“证”和“法”,是可以扩大其应用范围的。实际上,朱氏的传人往往以夹阴伤寒的治疗发法用治杂病,如邢鹂江(江阴县人民医院)主任医师以滋肾丸加减治下焦阴虚湿热证;夏奕钧(江阴县中医院)副主任医师以桂枝龙牡汤加减治胃痛、呃逆、咳喘、昏眩、心悸、遗精;曹永康(镇江医学院)副教授以生脉散、桂枝龙牡汤加减治心病,皆有良效。

朱氏诊治夹阴伤寒的经验,还包括几种独到的诊断手法。

1.脐腹诊:当脐属肾,脐下三寸为丹田,为元气之根。冲脉起于胞中,挟脐上行,至胸中而散,故肾与冲脉的病变可在脐腹上反映出来。又腹中寓肠腑,又是足三阴经循行之处,故按腹可以察肠腑有无邪热积滞与经脉之气的充沛与否。朱氏诊脐主要扪察当脐跳动的情况。在夹阴伤寒中,由于肾中真阴不足,冲脉失养而逆动,其脐动每按之浮露躁急,甚至脐跃至脘;若腹瘪在背,脐突而硬,跳跃在面,此多为疾病久延,阴竭阳绝,胃气大败之象,难治。朱氏诊腹主要看是否柔软。正常人腹部平软,而阴寒内盛、阳结不化多见脐腹板窒按痛。与腑实证的区别在于,本证腹痛不拒按,或按摩反舒,常伴有呱呱水流声。脐跳与脐腹板窒,本证常互见,但也有腹中柔软而脐跳者,朱氏认为前者虚寒俱盛,后者则虚重于寒。

2.咽喉诊:咽喉为肺胃之通道,足三阴经均循咽喉,故无论是外感之邪热,还是内盛之虚火,均可在咽喉反映出来。如阳虚邪伏太阳少阴合病,可见咽痛,但不红。冲逆阳浮可见咽红如朱,并多突然发生。元气欲脱时,则见气窒于咽喉部不利。

3.脉舌诊:朱氏尤以辨尺脉为重点。其表现为尺部无力,为肾阳虚馁;尺部浮露(轻按即得,大而盈指,但重按反不实)、虚弦,为阴失内守,阳不敛藏或相火上冲。

舌苔变化,在于根苔,底苔及舌面润燥。舌苔根中白厚,或底白而上罩薄黄,舌质一般正红或淡红,此多为阳虚不能化气,阴寒凝聚之象。如气不布津上承,可见舌面干燥,但舌边白腻。若阳虚阴盛、格阳于外,则可见舌苔根中白厚,前半光红,朱氏见此舌象,诊之甚细,因最易误诊为湿热伤阴。

此外,朱氏尚通过对寒热二便的审察,既往病史的询问,认清体气变化状态。

总的来看,朱莘农关于夹阴伤寒的调治是基于《伤寒论》的理法而有所发挥的。他对于夹阴伤寒病机变化的认识,关于桂枝龙骨牡蛎汤等方证的具体化,脐腹诊、咽喉诊、脉舌诊等独到的诊断经验,不但有临床使用价值,而且对今天《伤寒论》的研究和应用都能有所借鉴。

附:冲逆阳浮发热泄泻案一则

寒邪深伏于下,阳气升浮于上,是以发热口渴,渴不喜饮,脐跃及脘,脐下按之疼痛,耳鸣目花,大便泄利,小便难出。症非轻浅,须防气急出汗。姑拟一方,应手乃吉。

上安南桂川柏知母生牡蛎(先煎)石决明(先煎)池菊生白芍煨天麻刺蒺藜(盐水炒)老蚌壳(先煎)

二诊:便泄已止,小溲亦爽,脐腹之痛亦止,而筑动依然,耳鸣稍平,烘热时作,作则头汗、懊恼,腹鸣漉漉,齿觉干燥,脉形虚弦尺露。足见下元空虚,不能涵养阳气,阳气故浮于上也。拟方再从原意进一层求治。

滋肾丸(包煎)西洋参(另煎冲)明玳瑁(先煎)生牡蛎(先煎)五味子天冬麦冬青龙骨(先煎)石决明(先煎)炙龟板(先煎)生白芍珍珠母(先煎)浮小麦

(本文曾载《江苏中医杂志》1986年第2期)

阳虚邪伏夹阴伤寒

http://blog.sina.com.cn/s/blog_666bae210100opyr.html

朱莘农(1894~1962),江苏已故名医江阴已故名医朱莘农,精于时病,尤以“夹阴伤寒”的诊治,闻名于时。数十年前我亲睹朱氏处理此类危重病证,每收良效。其辨治经验,对我们治疗一些复杂的传染性热病有很大的精助。

发病机制和诊断要点所谓“夹阴伤寒”,乃系俗称,它是外感热病中的一类证候群,病理以肾虚里寒为基本特点。朱氏承继《内经》“邪之所凑,其气必虚”,“精气夺则虚”,“冬不藏精,春必病温”等论点,认为本病是由于肾气受伤,不能御邪,邪气深伏虚处所致。他说:“缘于先天少阴素虚,候一不慎,寒邪直中虚处,或缘入房、遗精,肾精骤伤,而恣意乘凉,或饮冷水果,或入河水,或热病中遗泄,使邪气深伏于内而致是疾”。强调了肾在人体卫外机制中的作用,而且在病理状态下,肾气的充沛与否,是决定疾病发展变化的重要内因。从临床看,本病尽管其成因不同,但在整个发病过程中,大致可概括为三大病机,即:阳虚邪伏,阴盛阳衰和下虚上逆。阳虚邪伏的特点是:外邪从表内入少阴,真阳无力鼓舞,邪机不能外达,表里同病;阴盛阳衰者,由于命火不能温脾,中阳亦形衰惫,阴寒日渍,阳气日衰,病理重心在于太、少二阴;至于下虚上逆,大多由于病程进展重夺其虚所致,也可基于患者素体下虚,根蒂不固,一俟邪侵,便易因虚生变。因此,它不但可见于热病后期,亦可见于时病初期。前人所谓“感冒亦有戴阳证”,意即指此。

病理表现为:

下元亏虚,冲肝无以涵养,脾土无以温煦,阴不谧阳,火因虚浮,而致诸邪上逆,如冲报、相火、肝阳、虚阳之类。盖肾中阴阳,是相互依存的,而本证肾根不固,最易引起水火阴阳失衡,其阴邪极盛,热格中阳于上;其阳伤及气,精伤及血,肝肾精血既亏,中土阳气又衰,于是内更不能司守,中乏砥柱,便成为下虚上实的变中又变之局。另外,本病后期,病机变化。极为迅速,常因误治失治而发生虚极欲脱、阴阳离决的恶化转归。

由于本证病机复杂,证候虚实错综,如何拨开一系列迷离的假象,寻求肾虚的本质,需要正确的辨证方法。朱氏极取能人学说,结合临床经验,在辨证上别具一格,功夫娴熟,常常能注视人们所忽视的某些症状,从而抓住疾病的本质,及时用药。

挽狂澜于未至。总结一下他的辨证方法,可归纳以下几点:

1.辨体质:朱师对本证很注重辨证验体,他说:“辨证之难也,难于验体,体质验明矣,阴阳可别,虚实可分,病变之或浅或深,在脏在腑,亦可明悉。而后可以施治”。

大凡患夹阴证者,肾气原先不足,多见于肾精骤伤的患者,因此询问患者平日生活嗜好,房事、遗精,妇女经、带、产育情况。这些对了解病人体质和发病诱因,有重要的参考价值。体质验明,就纲维在握。

2.辨寒热:伤寒夹阴证之发热,其机理有三:

邪从表人,仍属阳邪,少阴而兼太阳之表,故见发热,此其一;或寒伏步阴,郁极生热,势必伸发,热是假而寒是真,此其二;

体内阳气动变,如相火、虚阳等,所谓“阳浮者热自发”(非桂枝汤证),此其三。

所以夹阴伤寒证辨寒热的意义,不但可以辨别寒热的标本、真假,发现疾病的本质,而且可从寒热类型,测知肾中阴阳之变化。本病发热多为中等度热或高度,在临床上可见:

(1)有汗不解或汗出反恶寒,身热而肢末不温,甚至足冷;

(2)不渴或渴喜热饮,甚而欲饮沸水;

(3)虚体受邪,神疲心烦程度相对较发热为重,若用寒凉清遏,热精退而烦更剧;

(4)阴精暗亏者,可见烘热(从高热中辨烘热,要注意病者虽自觉高热心烦,但按之肌肢反不甚热,时时烘热热起,面颧潮红,则烦热更甚)。

应着重指出,发热所见的上述症状,亦多见于温热病中湿阻气滞,湿遏热郁等证候,所以必须结合其他体征,方能确诊。

3.辨脐腹:祖国医学认为,当脐属肾,脐下三寸为丹田,是元气归藏之极。冲脉起于胞中,挟脐上行,至胸中而散,为十二经脉之海,隶于肾,又隶于阳明。据此,当脐筑动(即腹主动脉),为一身脏腑经络所系,而根在于肾,反映在冲脉动态。

正如沈金鳌所说: “肾间动气,即下丹田,为脏腑经络之根本,呼吸之门户,三焦之源头,名曰气海,贮其精血”。因此,在某种情况下,肾虚冲逆及其变化,可从当脐动态上体现出来。至于腹为大、小肠所在,又是足三阴经脉循行之处,于是肠腑或阴经产生了病理变化,也必然从腹部方面反映着某些客观指征。正由于这样,朱师在临床上很注重脐腹的触诊方法。对验明病人体质,分析病机本质究竟是虚是实、属脏属腑、在深在浅及其病理转归,提供了可靠的辨证依据。

当脐筑动,简称脐跃。正常人的动势和幅度,应该是冲和而隐藏,但体瘦者较为浮显。凡肾虚面冲脉无精气以涵养,则冲气内动,其脐喘动应手,脐跃按之浮露,甚至躁急,来师认为即《伤寒论》所谓“脐旁动气筑筑,属下虚之象”。若脐跃粗大,渐浮于面,直至于脘者,则下元空虚已甚,中气亦衰而不能镇护。此际如出现少气、汗出、咽塞、呃忒、躁扰等任何一症者,其正气衰竭,阴阳将有离决之变。但是,脐跃在外感热病中,并不局限于肾虚冲逆一个方面,也有因肠热冲激而致者。

临床上应抓住它们虚实不同性质的各自特有症状和脉舌征象,加以鉴别,不可一见脐跃,便作肾虚冲逆。

病邪不从外解,里结于胃肠,则脐腹板窒按痛。但基于本证的病理性质属于阴寒内聚,脏阳失旋,病在脏而不在腑。尤其是脐腹板窒而硬,则阴寒愈盛,阳气愈衰,虽大便数日不通,此为“阴结”,实非腑病。它与腑实证虽同样是脐腹板窒而痛,但腑实证按痛较甚,甚至腹满拒按,或按之灼热;本证按痛较轻,或按摩反舒,常伴有呱呱水流声,另一方面在兼症和脉舌变化上,也有明显的区别。

脐跃与脐腹部板窒常同时互见,但也有腹部柔软而脐跃者。朱师依此作为分别肾虚与寒邪的比重关系。如脐腹窒硬而脐跃者,则阳气既虚,阴寒又盛;腹中柔软而脐跃者,则重在于虚,往往阴精亦伤。虽有寒邪内伏,而其势不盛。

4.辨脉舌:

夹阴伤寒证的脉舌变化,是诊断上的一个重要依据。陶节庵《伤寒六书》曾指出:“不拘脉之浮沉大小,但指下无力而软,或空大而散。甚则重按全无,即是色欲伤肾之脉”。吾师发挥其意,认为陶氏所说之脉。可见于时病中热耗气液的病证,与本病易相混淆。夹阴伤寒证辨脉,还应以尺脉为重点,其表现为:尺部无力,发热而诸脉滑虚弦,乃阴失内守,阳不敛藏。或相火上僭。

舌苔变化,在于根苔、底苔及舌而润燥。舌苔根中部白厚,或底白上罩灰黄,舌质一般正红或淡红,为阳虚小能展开气化,阴寒凝聚的征象。如气不布津。卜承丁舌,呵见舌面干燥,但舌边白腻;设或阴盛于下,火浮于上,寒热相格,则舌板部白厚,前半部光红。朱师见此脉舌,诊之甚细,因其最易为假象所惑,而误诊为湿热病,或热盛伤津。

5.辨二便:肾主二便,小便困难,胀迫方出(小疼痛),是肾虚而膀胱气化不足;肾阴伤而热伏下焦,则尿混如油。寒滞阻中,每易大便溏泄;或因中气不能固摄而成漏底,泻下物多黄沫水样而不甚臭。泻后脐腹板痛反甚者,乃脾肾虚寒,泻后阳气愈困所致。需要鉴别诊断的,主要有热结旁流和湿热泻。热结旁流可见便下稀水,腹实满痛,得泻则松;湿热泻则泻下物热臭,多粘垢。

6.其他:

在治疗过程中,常可发现本证虽经一般通用的退热常法,而病热不减,甚而转剧,如汗之无汗,清之反热,下之愈闷,滋之愈燥等等,临床上每每藉以作为本病诊断方面的一种参考。神志精神方面的改变,常有心烦、躁扰、寐多乱梦,甚则神昧似睡,呼之即醒(与昏迷不同)。此外,并可伴见头痛、昏晕、耳鸣。此证在临床上每误为浊热蒸蒸,风火上扰,切勿轻视。

此外,本病每多腰骶酸楚,体虚尤为突出,乃肾虚的特征之一。

综合所述,由于本病诊断必须从假象中辨本质,所以只是在掌握了临床的全部症状而详加剖析以后,才可能减少误诊而把握病机,否则就会十分被动而无所措手。

证治大概和处方变通前人对夹阴伤寒证的片断论述,不仅在定义上相当含混,就是在治疗上也往往立法固执,用药偏湿,偏腻,难以中肯。朱氏对本病治疗,积累了数十年的丰富经验,在对本病邪正关系仔细权衡后,提纲挈领,主温经撤邪为da法。并根据本病的不同阶段和证型,只可侧重而不能偏废,是措疗夹阴伤寒证的原则。鉴于肾伤者,全赖中气维持的特点及其阴阳互根的关系,在处方遣药时,应注意护中、保阴。凡破气、凉滞、刚燥、渗利等祛邪药物,用之宜慎。另一方面,本证痛势危重,变化迅速,治法用药均宜清灵合拍,切忌呆板重叠。

1.辛温散邪法:

本法以撤邪为主,药取辛温助阳发汗。用于太阳少阴表里同病+肾阳未至大伤者,临床表现为:畏寒、高热、无汗、口不渴或褐喜热饮,头项昏痛、腰酸如折、苔白厚腻、脉沉紧等,治宗《伤寒论》麻黄附子细辛汤。但原方峻烈,可减轻麻、辛用量,每加独活代细辛以搜少阴伏邪,陈皮、甘草以和胃安中。如表虚有汗者,可去麻黄,加桂枝、白芍,则温肾祛邪而不至过于辛散。

2.助阳消阴法:

本法以温暖脾肾为主,兼以通阳而宣畅上下表里,药以辛热助阳而配反佐。用于内外俱寒。气窒津通,真寒假热,阴火浮荡等证。临床可见,热势虽不甚高,而烦扰不安,两颧时呈红赤,肢渐冷,自汗时出,脐腹部板窒而痛,溲黄难解,苔白罩黄燥而不干,脉濡滑而弱等。方取古方桂枝加桂汤(桂枝汤减轻白芍加重桂枝)合白通汤(附子、子姜、葱白)加猪胆汁为主,助阳逐寒,兼和表呈。

3.滋肾镇逆法:

此法旨在引火归元,镇冲制亢,以寓祛邪于滋肾之中,而调整体内阴阳。其用于邪虽未深入下焦,而阴阳俱伤,变从内起之候。临床上外见表、卫形症与内呈动悸神烦等交互为患。在内在动变方而,可见烘热阵阵,头昏耳鸣,而时潮红,烦扰少寐,脐跃躁急,直至中脘,足冷不暖等等。至于舌脉变象,苔黄白根厚,舌尖边红,脉虚弦数而尺露。此时在治疗上既要顾及温肾展气,滋阴摄阳,护中安胃等扶正一而,又要重视泻相火,平肝阳,镇冲逆等神邪。其问标本主次,如何侧重,尤须细审。

方用滋肾丸变丸为汤,合桂枝龙骨牡蛎救逆汤(去蜀漆)为治。盖肉桂质地油润,用1~1.5g温肾阳,展气化,引浮越之阳归元,合黄柏、知母各5~10g滋肾坚阴,泻肾中之柑火,又清伏热。为调整肾中阴阳的良方。桂枝龙骨牡蛎救逆汤去蜀漆,其用有三:潜摄浮越之阳,护中安神平冲,和表止汗。所以二方相配。能交通上下内外,而有滋肾镇逆之功。

若肝阳亢盛,可加珍珠母、滁菊、石决明、白蒺藜、天麻等;神不安舍,加远志、枣仁。如阳虚较甚。可加制附子。阴精已伤,可选加玄精石、玄参、生地、龟板等。

若体质阴精较亏,失精受寒,腹痛脐跃,不胜任热药者,可用内外合治法。内服药仅用桂较或肉桂及紫石英,再配合龙骨、牡蛎、秋石、丹皮、茯神等;外用肉桂2g,川椒1g,茴香2g,雄精1g,麝香0.3g,共研细末,用膏药贴于脐上,以暖下焦,助阳破阴,散结止痛。

4.培元固脱法:

本法用于病变后期阴阳欲脱者。吾师对本病将脱欲脱的预兆,十分注意。常常告诫不应待至气急汗出等脱象悉具,方为救治。每多不济。

曾指出脱证预兆有:

胸闷咽塞,为气脱将至;寐中偶有谵语,神思恍惚,呼之不易醒,为神散之兆;脐跃泛于表面,出现呃逆,为气散胃散;烘热阵阵,耳鸣渐聋,为阴精告竭;四肢厥逆,冷汗粘手,为亡阳之渐。凡见此症,亟宜培元固脱,可用人参、麦冬、五味子、白芍、熟附片、牡蛎、龙骨、紫石英等,甚则可加黑锡丹以温纳固脱;如阴竭,再加龟板、人乳、紫河车等,以填补精血。

从临床看,夹阴伤寒多见于时令热病,但在内伤杂病中,也常可见到这类证候群,如冲肝上逆的眩晕、脘痛、呃逆、呕吐、咳喘以及肾经虚寒头痛等等,均可引以为辨治,每获良效。故朱氏辨治夹阴伤寒证的临床意义,也就不限于肾虚感寒发病一类,应扩展到男、妇诸疾中下虚引起内脏功能失调的诸多方面。

(夏奕钧整理)

朱莘农先生医案一则

韩桂良,男,49岁。江阴月城桥东苏林,1954年12月22日。

经云诸风掉眩,皆属于肝;又云心主液,肾主五液。是证寤后出汗甚多,头时昏晕,曾患腹痛,得热则愈,苔色渐黄渐白,脉形虚滑,左脉较大于右,足见心肾亏虚,肝木渐旺,虚火虚阳夹浊内蒙,不得泄降也。虚实夹杂最不易治。宗救逆汤法。

大白芍一钱半桂枝五分煎炒,左牡蛎六钱(先煎)、青龙骨三钱(先煎)、白蒺藜四钱(盐水炒)、煨天麻一钱半、石决明四钱、炒甘菊一钱半、潼沙苑三钱(盐水炒)淮小麦四钱

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